Saya menerangkan bahwa:

1.

Pernyataan yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perusahaan.

2.

Saya bersedia memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani masalah kesehatan kerja di perusahaan tempat saya bekerja, untuk menyimpan, membaca, dan menganalisa hasil pemeriksaan kesehatan ini, serta melakukan evaluasi selanjutnya yang berkaitan dengan pekerjaan saya.

3.

Saya memberikan kewenangan kepada petugas yang menangani kesehatan kerja untuk memberikan data kesehatan kepada pihak managemen perusahaan.